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中国感染结核病菌人数达5.5亿
2019-07-16 01:25:21   来源:三联生活周刊   评论:0 点击:

本文刊载于《三联生活周刊》2019年第20期,原文标题《耐药性肺结核,潜在的传染病威胁》

中国感染结核病菌的人数为5.5亿人,这些人中大约5%~10%最终会得结核病。在国内,一个普遍的现状是,面对不断变化的结核病疫情,许多医院只能拿出130年前的诊断方法、接近百年前的疫苗和45年前研发的药品。作为一种古老的传染病,肺结核离人们并不远,并以一种新的面目威胁着我们的健康。

中国感染结核病菌人数达5.5亿,至少2700万会得结核病,传统一线药物基本失效,耐药性肺结核已成隐形瘟疫?

患者

记者 王珊

最成功的传染病

从得病到康复,肺结核患者韦超用了39个月的时间。这其中,包括20个月无间断地输液。每天,看着药物顺着白色的输液管一滴一滴流入体内,韦超并不是很确定,自己是否距离健康又近了一步。他只能一天天等,缓慢地感受着身体接受药物后发生的变化,比如说,是否少咳了一点,呼吸有没有比之前顺畅一些。这些感觉如此地不明显,还不如药品流入血管内的肿胀感来得真切,他和妻子只能用热毛巾和土豆片轮流敷在胳膊上。

隔离带来的距离感比这更难以忍受。为了方便治疗,韦超只好在成都市传染病医院附近租了房子,每天早上雷打不动地去医院输液,妻子则负责照看他。他不是没想过在家附近进行治疗。韦超出生在四川自贡农村,有几次回家去乡镇医院输液,对方一看他的用药就将他“劝”出了医院,“你这是传染病,不能在我们这里打针”。亲戚朋友们更是不用提了,关系已经断得差不多了。有些人甚至劝韦超的父亲:“这么严重,你们还给他治什么?”

病情最严重时,身高1.65米的韦超瘦到了80多斤,只有一身骨头,“自己看着都觉得吓人”。他大量咯血,甚至连基本的生活都不能自理。妻子为了照看他,将孩子送回了老家。韦超也怕传染给妻子,但又没办法,两人只好全天戴着口罩,碗筷分开,只为了心理上能起到一些安慰作用。2011年得病时,韦超只有23岁,刚刚凭着自己的勤奋努力在成都买了房子,却被一场肺结核打入了人生的谷底。“肺结核需要不间断地治疗,你什么事情都干不成,而且药物副作用让整个人反应都变慢了。”韦超是做服装生意的,以前从服装用料到工艺他都门儿清,现在摸着面料却常常想不出来。

在得病之前,韦超从未想过肺结核会给自己带来这么大的影响,毕竟这是非常古老的一种传染病。书上说,它跟人类共处已经超过了5000年。按理说,即使没有完全被消灭,那也应该有着游刃有余的应对措施。事实上,上世纪六七十年代,人们也认为肺结核已经完全被征服——随着异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种抗结核药物的诞生,结核病患者的死亡率和患病人数都迅速下降。

何况,人们还有肺结核疫苗卡介苗。新生儿基本在出生的第一天就会被安排注射卡介苗,我们很多人的手臂上遗留的永久性圆环状“卡疤”就是卡介苗的印记。自1924年开始在世界范围内推广使用,至今已有超过40亿人接种卡介苗,每年接种剂量仍超过1.2亿剂。科学家们甚至一度乐观地认为,到了20世纪末,结核病就会“完全消失”。

然而,肺结核这场隐形的瘟疫,仍然不断地威胁着人类的健康和生命。“卡介苗对人们的保护是有限的。”首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮告诉本刊,卡介苗对于预防重症结核,如小儿粟粒性结核病、结核病脑膜炎比较有效,但不能预防原发性感染,更重要的是不能预防肺部潜伏感染的再发,“也因此肺结核的防控一直处于比较困难的阶段”。

根据世界卫生组织发布的《2018年全球结核病报告》,全球每年约有1000万名新感染结核病患者,发病率为133/10万。其中,中国的估算结核病新发患者数为88.9万,估算结核病发病率为63/10万。并且,结核杆菌开始以一种更加顽强的面目来侵袭人类:结核病变得越来越“耐药”,传统的一线治疗药物对结核病菌不再有效。

中国感染结核病菌人数达5.5亿,至少2700万会得结核病,传统一线药物基本失效,耐药性肺结核已成隐形瘟疫?

首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮在研究病人的胸片

李亮告诉本刊,耐药结核病,是指对至少一种常见结核病药物如利福平、链霉素产生耐药性的难治型结核病。2017年数据显示,中国有7.3万耐多药/单耐利福平(MDR/RR)结核病患者,占全球13.08%;全球MDR/RR新患者发病率为3.6%,而中国为7.1%。肺结核耐药意味着什么呢?李亮告诉本刊,耐药意味着患者只能使用效果不好、不良反应高的二线药物。也因此,目前普通结核病治疗实践为6~8个月,耐多药结核为18~24个月,广泛耐药需36个月,“治愈率也只有50%”。

首都医科大学附属北京胸科医院结核内科副主任医师黄麦玲是2008年开始到北京胸科医院工作的。在她的印象里,那时候肺结核患者多数感染的都是普通的肺结核,“比如说有的大学生,天天上网身体差,感染了结核,到医院治疗了一段时间就好了”。但这几年来,耐药性肺结核患者的比例却越来越多了。以她所在的二病区为例,60多个床位,现在有接近三分之一为耐药性肺结核患者。“耐药肺结核病人一直存在,但不如现在多,之前政府的关注目标在普通结核患者。” 中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心原政策规划部主任姜世闻告诉本刊,2015年,国内才在《“十三五”全国结核病防治规划》中提出,耐多药肺结核人群耐药筛查率要达到95%以上。

100倍的费用

韦超也不知道自己是怎么变成耐药患者的。李亮告诉本刊,一般肺结核耐药性患者包括原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药即是患者感染了耐药菌;而继发性耐药是跟用药方案不合理等因素相关。李亮举了一个例子:“对于新增的肺结核患者,医生最初应该在一线药里选4类药,用上6个月。但在许多综合医院里,医生没有治疗肺结核的经验,可能疗程没走完,就给患者开了新药。”李亮说,也有患者觉得病好了,自行停药,结果反复复发,就演变成了耐药性肺结核。

现在看来,韦超很可能是继发性耐药。起初,他只是以为自己感冒了,有些咳嗽,他没放在心上,买了些感冒药来吃。但20多天过去了,他还是咳,就去镇上一家公立医院拍了个胸片,医生说是肺炎,输了一个星期的液。之后,医生告诉他没有问题了。韦超觉得不放心,想重新做个胸片复查一下。结果,片子上已经能看到他的肺部有阴影,这时候,医生才怀疑他可能得了肺结核,劝他去市里的三甲医院检查。

不过,从怀疑到确诊又是一个折腾的过程。作为一种古老的传染病,目前国内肺结核病检测的“金标准”仍然是依赖于直接的痰标本镜检(痰涂片),以在患者体内找到结核杆菌。这项技术不仅敏感度低,也无法鉴定耐药株。“痰涂片的技术敏感性只有30%,也就是说,一般10个病人里只能发现3个,痰培养的方法敏感性稍微高一点,但也就在30%~40%之间。”姜世闻告诉本刊,一般患者要确认自己是否为肺结核,需要半年左右的时间,而这已经耽误了基本的治疗时间。

为了在体内找到病菌,韦超先后做了四次纤维支气管镜,最终才确诊。在国内,一个普遍的现状是,面对不断变化的结核病疫情,许多医院只能拿出130年前的诊断方法、接近百年前的疫苗和45年前研发的药品。姜世闻告诉本刊,一种被称为GeneXpert的诊断技术可快速灵敏地检测出结核杆菌感染和利福平耐药性,是成本效益较高的一项检测技术。“一般两个小时就能检测到细菌,阳性率能达到60%左右。”姜世闻告诉本刊,这样的设备售价昂贵,一台的价格就在几十万到上百万,目前只在国内大的医院才有,地方医院根本用不起。

2003年,姜世闻曾参加中国全球基金结核项目,一直到2014年底项目才结题。当时为了增加肺结核的检测能力,全球基金结核项目购买了1000套GeneXpert诊断设备,并对设备使用人员进行了培训。但全球基金项目结束以后,没有了经费的支持,这些设备都闲置了起来。“用这个设备做一次检测费用在六七百块钱,不在医保报销范围内,所以患者根本不愿意使用。”姜世闻告诉本刊,“中国每年预估新增7.3万耐药结核病患者,但是每年发现的只有1万多,发现率只有约16%。”

中国感染结核病菌人数达5.5亿,至少2700万会得结核病,传统一线药物基本失效,耐药性肺结核已成隐形瘟疫?

▲结核患者在检查

而高昂的治疗费用成为横在耐药性肺结核患者面前的一道生死坎。为了治病,韦超将打工赚来的十几万元钱全部投了进去。加上家人给的费用,他已经算不清到底因为肺结核花了多少钱。“普通的几种一线结核药物是免费的,但对耐药患者来说,这些药物不管用,就只能吃二线药物。”

姜世闻向本刊做了进一步解释:“我们国家的肺结核免费政策是有限的免费。这包括早期对肺结核可疑症状者进行免费胸片和痰涂片检查;治疗环节中,只对普通结核病患者提供免费的一线抗结核药品和治疗期间的痰涂片和胸片检查,至于治疗期间的住院治疗及其他药物和检查,都

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